姓 名

学  号

所属系（学区）

专 业

班  级

联系电话：

实习单位

实习期 限

20    年   月   日至20   年   月  日

所 有 未 修 课 程 情 况：

教研室负责人：             年    月    日

保险管理部门（保卫处）是否保险确认：

签名：             年    月    日                

系主任意见：

签名：             年    月    日

已修必修课程合格情况（三门以上不合格不允许提前离校顶岗实习）

教务处审查意见：

签名：         年    月   日

1．  毕业生必须认真阅读《包头职业技术学院毕业生提前离校顶岗实习管理办法（修订）》等相关文件并严格遵守。

2．  系（学区）认为不符合提前离校顶岗实习条件，不予批准的，毕业生不得离校。

3．  经批准可以离校顶岗实习的，将本审批表复印二份，系（学区）、毕业生各执一份，原件交教务处存档。

4．  学生每学期均须持本审批表、顶岗实习考核表到系（学区）办理成绩认定等相关手续。

顶岗实习人员确认签字：                         年     月    日